ࡱ> ?A>i4bjbj220:PjPjlvv''''C'q_____:::W zQ:::::__+000:__0:000_ұ!)P40A0q000::0::::::::q:::::::::::::vc : O[wiadczenie Zleceniobiorcy do umowy na 2025 rok 1. Dane osobowe Nazwisko & & & & & & & .& & & & Imiona 1. .......................................... 2. ...................... Imiona rodzicw & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Data urodzenia ................................................................. Miejsce urodzenia Nazwisko rodowe ............................................................. Obywatelstwo PESEL .............................................................................. NIP ... Nr karty staBego pobytu (dla obcokrajowcw) & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Seria i nr dow. Osob. & & & & & & & & & & & .. wydany przez & & & & & & & & & & & & & 2. Adres zamieszkania Wojewdztwo ................................................... Powiat ....................................... Gmina & & & & Ulica & & & & & & & & & . Nr domu .................... Nr mieszkania ................ Miejscowo[ & & & & & & & & . Kod pocztowy ............................... Poczta ............................... 3. Adres do korespondencji (gdy adres do korespondencji nie jest to|samy z miejscem zamieszkania) Wojewdztwo ................................................... Powiat ....................................... Gmina & & & & Ulica & & & & & & & & & & & . Nr domu .............. Nr mieszkania ................ Miejscowo[ & & & & & & & Kod pocztowy ............................... Poczta ............................. 4. Urzd skarbowy (wBa[ciwy do przekazania rocznej informacji o dochodach i pobranych zaliczkach na podatek dochodowy PIT) Nazwa i adres & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 5. O[wiadczenie dla celw powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego 5.1. WBa[ciwy oddziaB Narodowego Funduszu Zdrowia & & & & & & & & & & & & . 5.2. Jestem: emerytem q tak q nie rencist q tak q nie 5.3. Posiadam orzeczenie o stopniu niepeBnosprawno[ci q tak q nie Je[li wpisano TAK, okre[li orzeczony stopieD niepeBnosprawno[ci 6. O[wiadczenie dla celw powszechnego ubezpieczenia spoBecznego 6.1. DOTYCZY/NIE DOTYCZY (niewBa[ciwe przekre[li, je[li DOTYCZY, wypeBni poni|ej) O[wiadczam, i| jestem objty/a ubezpieczeniem emerytalnym i rentowym z tytuBu (wBa[ciwe zakre[li znakiem X): q Stosunku pracy q CzBonkostwa w spBdzielni produkcyjnej lub kBek rolniczych q Stosunku sBu|by mundurowej np.: Policja, PSP, ABW, CBA, BOR i pozostaBe q Wykonywania umowy zlecenia na rzecz innego zleceniodawcy q Prowadzenia pozarolniczej dziaBalno[ci gospodarczej na wBasne nazwisko q Wykonywania pracy nakBadczej q Z innego tytuBu (okre[li tytuB )& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . 8XZ\bdf> P R r , I J   \  . "$2F^jb\HPR`xz~~hk[mHnHuh:v5mHnHuh2emHnHuh3#^mHnHuharnmHnHuhopmHnHuh:vmHnHuhQJdfR J   . $\R>  @HJVX24>Jlnvx FH$|$Z%l%n%%%&& &"&*&,&.&ͰharnmHnHuh6]mHnHuh>hy]mHnHuhy]mHnHuUh3"mHnHuhU_mHnHuh| mHnHuh:vOJQJmHnHuhAmHnHuh:vmHnHuh:v5mHnHu9>JlvFn%%^&''`())r)**,+,X,,$]^]a$^Rwnocze[nie o[wiadczam, i| podstawa wymiaru skBadek na ubezpieczenie spoBeczne emerytalne i rentowe z okre[lonego przeze mnie tytuBu w przeliczeniu na okres miesica jest & & & & & & & .. (wpisa odpowiednio: ni|sza, rwna, wy|sza) od kwoty wynagrodzenia minimalnego  (od 01.01.2025 r.  4666,00 zB brutto) 6.2. DOTYCZY/NIE DOTYCZY (niewBa[ciwe przekre[li, je[li DOTYCZY, wypeBni poni|ej) O[wiadczam, i| jestem studentem/uczniem szkoBy ponadpodstawowej i nie ukoDczyBem 26 lat. 6.3. DOTYCZY/NIE DOTYCZY (niewBa[ciwe przekre[li, je[li DOTYCZY, wypeBni poni|ej) O[wiadczam, i| nie jestem objty/a ubezpieczeniem emerytalnym i rentowym z |adnego tytuBu. 7. O[wiadczenie dla powiatowego urzdu pracy O[wiadczam, i| POZOSTAJ/NIE POZOSTAJ (niewBa[ciwe przekre[li) w rejestrze bezrobotnych prowadzonym przez Powiatowy Urzd Pracy w& & & & & & & & & .. 8. O[wiadczenie dla celw dobrowolnego ubezpieczenia spoBecznego/chorobowego WNOSZ/NIE WNOSZ (niewBa[ciwe przekre[li) o objcie mnie dobrowolnym ubezpieczeniem emerytalnym i rentowym/chorobowym. 9. Numer rachunku bankowego & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . O[wiadczam, i| wszystkie informacje s zgodne ze stanem faktycznym i prawnym, a odpowiedzialno[ karna za podanie informacji niezgodnych z prawd lub ich zatajenie jest mi znana. Zobowizuj si do poinformowania na pi[mie Zleceniodawcy w terminie 5 dni od dnia wystpienia wszelkich zmianach dotyczcych tre[ci niniejszego o[wiadczenia oraz przejmuj odpowiedzialno[ z tytuBu niedotrzymania powy|szego zobowizania. Upowa|niam Zleceniodawc do dokonania w moim imieniu zgBoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego i/lub spoBecznego, o ile wykonywanie przeze mnie umowy zlecenia podlega bdzie tym ubezpieczeniom zgodnie z obowizujcymi przepisami. W przypadku podania bBdnych informacji, a tak|e w razie nie przekazania informacji o zmianie danych ktre maj wpByw na opBacanie skBadek zobowizuj si zwrci pBatnikowi opBacone przez niego do ZUS-u skBadki na ubezpieczenia spoBeczne (emerytalne, rentowe) finansowane ze [rodkw ubezpieczonego i zleceniodawcy oraz odsetki od caBego powstaBego zadBu|enia. (data i podpis Zleceniobiorcy) .&8&:&@&\&^&''`())r)@*x****,+,V,X,,,.@.X.l.../1@24644444444444̸̪̊̊~~~uuuqh:vh~mHnHuh| h| mHnHuh| mHnHuh^mHnHuh^h:v5mHnHuh^h^5mHnHuh|jmHnHuh:v5mHnHuh:vmHnHuh>h| mHnHuharnmHnHuh6]mHnHuh>hpmPmHnHu+,,./1444444444$&^&a$&^&`gdU_ $`a$gdU_$a$gd~ $`a$gd~ .:pQ. A!n"S#S$n% x2 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHD`D NormalnyCJ_HaJmHsHtHb@b  NagBwek 1 $$ & d @&a$5KHOJQJaJJA J Domy[lna czcionka akapituTiT  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy DOD MaBy$d *$a$CJOJQJaJFF | Tekst dymkaCJOJQJ^JaJD D|j0PoprawkaCJ_HaJmHsHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] l2:.&4>,48@0(  B S  ?  n,-    kn,-11CZ.J]m!-?\{&&    C C SKkn+.11  * 8 C Q(2?eDn^>| ~3"/X6$2@H~NpmPk[6]3#^U_2e5f|jarnop:v|xg}*y]ayQA_Vln@L l  @    $UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial;Wingdings5. .[`)TahomaC.,.{$ Calibri Light7..{$ CalibriA$BCambria Math"RGRGK' ! !!nS0cc3@P?:v2!xx O[wiadczenie Zleceniobiorcya0h18411KADRY Oh+'0  4 @ L Xdlt|Owiadczenie Zleceniobiorcy a0h18411NormalKADRY2Microsoft Office Word@0@z8C@l()@l() ՜.+,0  hp   Hutchinson Poland Sp. z o.o.! c Owiadczenie Zleceniobiorcy Tytu  !"#$%&'()*+,-/012345789:;<=@Root Entry F`!)B1TableWordDocument0:SummaryInformation(.DocumentSummaryInformation86CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q